E fejezetben a vörösvérsejt- granulocyta- ill. thrombocytaképzés rosszindulatú betegségeit tárgyaljuk. A csontvelőt gyakran infiltrálják a lymphocyta-macrophag rendszer vagy akár solid tumorok malignus sejtjei is, ez azonban, mivel kiindulásuk más szervrendszerből történt, nem tekinthető szorosan vett csontvelői betegségnek.
A rosszindulatú megjelölés a beteg sejtek excessív, a szervezet kontrollmechanizmusai alól kiszabadult szaporodásra utal, a klinikai lefolyás azonban nagyon változó lehet, a kezelés nélkül néhány hét alatt halálhoz vezető acut myeloid (non-lymphocytás) leukaemiától a minimális therápiás beavatkozással akár több, mint 10 évig is egyensúlyban tartható polycythaemia rubra vera-ig.
Az egyes kórképek ismertetésekor említett vizsgálatokat az alábbiak kivételével a többi, haematologiával foglalkozó fejezetben tárgyaljuk.
A leukaemiás sejtek ultrastrukturájának vizsgálata azokban az esetekben nyújthat értékes diagnosztikus segítséget, melyekben a fénymikroszkópos vizsgálat nem teszi lehetővé az elkülönítést (pl. az ún. acut, nem differenciált leukaemiák). Ilynkor, ha kimutathatók a cytoplasmaticus granulumok, megállapítható, hogy a sejtek a myeloid sorhoz tartoznak.
A rosszindulatu vérképzőrendszeri betegségekben az alvadásgátlóval kezelt csontvelőből vagy kellő számu malignus sejtet tartalmazó perifériás vérből végezhetők el, vagy a vérvételt követően közvetlenül (direkt módszer) vagy a sejtek szövettenyészetben történő 48-72 órán át tartó szaporítása után.
A vizsgálható mintát colchicinnel kezelik, ami a sejtek oszlását metafázisban megállítja. A sejteket hypotoniás oldatba juttatva a sejthártya szétszakad, a kromoszomák kiterülnek, és festést (pl. Giemsa) követően mikroszkóp alatt vizsgálhatók jelentősebb alakbeli (pl. Philadelphia kromoszoma) eltérések szempontjából.
Különböző fizikai és kémiai behatásokra (alkali-, hő-, proteázkezelés stb) a kromoszómák egyes területei sávonként (bands) különbözőképpen reagálnak, s ezek a különbségek festési eljárásokkal (pl fluorescens festés quinakrillal - Q banding, festés Giemsa festékkel - G banding stb.) láthatóvá, mikroszkóppal vizsgálhatóvá tehetők. A sávok felhasználásával elkészített kromoszómaképek segítségével pontosan megállapítható, hogy a kölönböző alakbeli változások (deletio, inversio, translocatio stb.) mely kromoszomák mely régióit érintik.
Az ebben a fejezetben említett tüneteket is a jegyzet haematologiai részének más fejezetei ismertetik.
A tankönyvben ismertetett típusokon kívül előfordul még a M-O típus is, melyben a myeloid differenciálódás cytokemiai módszerekkel sem mutatható ki, de immunológiai eljárásokkal detektálhatók a myeloid sorra jellemző markerek. Előfordulhat azonban, hogy az acut lymphoid leukaemiától való elkülönítés csak elektronmikroszkópos vizsgálattal lehetséges.
Az acut myeloid leukaemiákhoz fizikális vizsgálattal kimutatható specifikus eltérések nem társulnak. A diagnoziskor csaknem mindíg észlelhető sápadtság az anaemia, az elsősorban bőrvérzésekben megnyilvánuló haemorrhagiás diathesis a thrombocytopenia következménye. Az ugyancsak nem ritka láz oka lehet a daganatos sejtproliferatio következtében fennálló hypermetabolismus vagy a granulocytopeniához társuló fertőzés.
A perifériás vérképben normocytaer anaemia, alacsony, normális vagy magas fehérvérsejtszám és az enyhétől a nagyon súlyosig terjedő thrombocytopenia a jellegzetes quantitatív elváltozások. A reticulocytaszám rendszerint alacsony (hyporegeneratív erytrhropoesis a leukaemiás sejtek által történt "kiszorítás" következtében).
A minőségi vérkép vizsgálatakor csak ritkán nem találhatók meg a kórképre jellemző morfológiájú blastsejtek, melyek néha a magvas elemek 100 %-át is kiteszik. Ha a normális granulocyta populatio tagjai is jelen vannak érett sejtek formájában, akkor ezek és a blastsejtek között ú.n. "hiatus leukaemicus" alakul ki, mert - szemben a chronicus myeloid leukaemiával, ahol az egész granulocyta érési sor megjelenik a periféfiás vérben - itt a teljesen éretlen és a teljesen érett sejtek közül az átmeneti alakok hiányoznak.
A csontvelőben akkor is nagy százalékos arányban láthatók a blastsejtek, ha a perifériás vérben számuk csekély.
A tankönyvben ismertetett morfológiai sajátosságokon túl jó szolgálatot tesznek az egyes tipusok differenciálásában a cytokaemiai vizsgálatok. A M-1, M-2 és M-3 típusra a peroxidase reakcio pozitivitása jellemző, a M-4 típusban emellett a sejtek egy részében pozitív a nem specifikus esterase reakcio, a M- 5 típusban ez utóbbi dominál. A M-6 típusra a durva rögös PAS pozitivitás jellemző, míg ez a reakció a többi formában finom szemcsés pozitivitást ad, vagy negatív.
A M-5 típusban gyakran emelkedett a plazma lysozym szintje. Ez, elsősorban monocyták és macrophagok által secretált enzym képes bizonyos baktériumok oldására, élettani szerepe a fertőzések elleni védekezés. Nagy mennyiségben kiválasztva károsítja a vesetubulusokat, aminek következtében nő a káliumürítés és súlyos, therapiásan alig befolyásolható hypokalaemia lép fel.
A clonalis őssejtbetegségek ezen csoportját is az ellenőrizetlenül proliferáló haemopoesis jellemzi. E rokon kórképek átmehetnek egymásba ill. - terminális fázisként - acut non-lymphocytás leukaemiába. (Acut lymphocytás leukaemia csak nagyon ritkán fordul elő myeloproliferatív betegség befejező szakaszaként.)
A betegségre jellemző kóros eltérések megjelenése a kórkép előrehaladottságának függvénye. Már a kezdeti stádiumban jelentkezhet hőemelkedés vagy láz, ami rendszerint fokozott anyagcsere következménye. A fertőzésekre való hajlam ilyenkor még nem nagyobb, mert CML-ban a granulocyták functioja nem károsodik.
Kezdetben a fehérvérsejtszám emelkedése mellett polyglobuliát és thrombocytosist lehet észlelni, melyet a progressio során anaemia és thrombocytopaenia vált fel.
Mindkét lelet részben a granulocyta-sor mértéktelen csontvelői proliferatioja miatti "kiszorítás", részben a hypersplenia következménye lehet.
Jellemző elváltozás a granulocyta alcalicus phosphatase activitas (GAPA) jelentős csökkenése vagy hiánya. Ez a laboratóriumi eltérés segítséget nyújt a CML és a különböző kórképekhez (elsősorban bacterialis fertőzésekhez, daganatokhoz) társuló leukaemoid reactio elkülönítéséhez, mert az utóbbiban a GAPA általában meghaladja a normális felső határát.
A csaknem minden esetben megfigyelhető szérum húgysavszint emelkedés a fokozott sejtszétesés következménye. (Erre különösen a kezelés megkezdésekor kell figyelemmel lenni, a rohamos sejtpusztulás révén létrejött hyperurikaemia ugyanis urat nephrophathiát és akár halálos végű veseelégtelenséget is okozhat.)
Ritkán előfordul, hogy a fehérvérsejtszám meghaladja a 300x1012/l-t, s ez oly mértékben megnöveli a vér viscositását, hogy microcirculatios zavarok keletkeznek (elsősorban a központi idegrendszerben). Ezt az állapotot leukostasisnak nevezzük.
A kórképet a szakirodalom több névvel illeti, az egyik legelterjedtebb az agnogenicus (ismeretlen eredetű) myeloid metaplasia (AMM).
A vérkép alakulása e kórképben is a betegség előrehaladottságának függvénye. Kezdetben leukocytosis, polyglobulia és thrombocytosis állhatnak fenn, ami előrehaladott stádiumban pancytopeniává alakul. Ennek oka itt is a csontvelő kimerülése vagy a hypersplenia lehet.
A leukoerythroblastos vérkép a csontvelő/vér gát (az a mechanizmus, mely megakadályozza az éretlen sejtek kilépését a csontvelőből a perifériás vérbe, l. előbb) működési zavarának következménye.
A GAPA normális vagy magas, a Philadelphia chromosoma positivitas hiányzik. E két lelet segít megkülönböztetni a betegséget az egyébként sok hasonló elváltozással járó CLL-tól.
A csontvelő cytológiai vizsgálatára gyakran nincs mód, mert aspiratioval nem nyerhető velő. A biopsiás anyag szövettani vizsgálatával hypercellularis vagy hypocellularis velő látható, a reticulum rostok mennyisége megnőtt, collagen depositumok figyelhetők meg. A megakarocyták száma nagyobb és a csontgerendák sűrűsége is növekedett. Egészen előrehaladott stádiumban a velőűrt is csontszövet tölti ki.
E clonalis eredetű myeloproliferatív betegségen kívül számos más kórkép járhat a vvt. szám relatív vagy abszolut emelkedésével (polyglobulia).
Relatív vagy álpolyglobuliáról akkor beszélünk, ha a haematokrit érték emelkedése a plazmatérfogat csökkenésének révén jön létre. Ezt láthatjuk dohányosoknál, alkoholistáknál, hypertoniában stb. Az egész test vvt. térfogat ilyenkor normális, az egész test plazmatérfogat pedig csökkent.
Valódi polyglobulia létrejöhet
A valódi polycythaemia jellegzetes klinikai és laboratóriumi tünetei az alábbiak:
A kategória
B kategória
Az emelkedett haematocrit érték által okozott viscositas növekedés központi idegrendszeri keringési zavarokat (fejfájás, szédülés, látászavarok), koszorúérkeringési zavarokat (angina pectoris) és végtagi keringési zavarokat (claudicatio intermittens, az ujjak zsibbadása) okozhat.
A vérlemezkék számbeli és működésbeli anomáliái párhuzamosan fennálló vérzékenységhez és thrombosis hajlamhoz vezetnek.
A perifériás vérképben - különösen előrehaladott betegségben és vérvétellel kezelt betegeknél - microcytosis észlelhető.
A csontvelő nagyon sejtdús, valamennyi vérképzőrendszer - különösen az eryhtropoesis - hyperplasiás és balratolt (növekedett a fiatalabb alakok száma).
A savó histamin szintje emelkedett. A vér basophil granulocytáiból és a szöveti hízósejtekből felszabaduló histamin sok esetben okoz kínzó viszketést, és kiváltó oka az ebben a betegségben a szokásosnál 3-5-ször gyakrabbam előforduló pepticus fekélynek.
A betegség lényege a megakarocyta sejtvonal autonom clonalis proliferatioja, szemben a reactív thrombocytosisokkal, amelyek acut vagy idült gyulladásos folyamatokban, súlyos vashiányban, vagy malignus daganatokhoz társulva jöhetnek létre.
Bár az ET elkülönítése az egyéb myeloproliferatív betegségektől nem könnyű, az alábbi kritériumok fennállása bizonyítja a diagnozist:
A klinikai képet a microcirculatios zavarok (lásd fentebb), thrombosis hajlam és vérzékenység bizarr, egyénről egyénre változó keveredése jellemzi, de sok esetben a betegek panasz- és tünetmentesek.
A perifériás quantitatív vérképet nagy thrombocytaszám (akár 3-4x1012/l is), esetleg leukocytosis jellemzi.
A vérkenet vizsgálatakor szembetűnő a nagyon sok, változó nagyságú vérlemezke (thrombocyta anisocytosis).
Csonvelő cytologia: A megakarocyták száma nagy, sok a fiatal alak, a vérlemezkék akár egész (nagy nagyítású) látótereket is kitöltő felhők formájában, hatalmas számban láthatók.
E betegségcsoport közös jellemzője az egy, két vagy mindhárom sejtvonalra terjedő cytopenia. A klinikai tünetek is ezek függvényében mutatkoznak.
A perifériás vérben a vörösvérsejtek térfogata általában nagyobb a szokásosnál, a granulocytákban különböző maganomáliák figyelhetők meg, előfordulnak u.n. pseudo-Pelger sejtek (az érett neutrophil granulocyták magja jelentős százalékban kétlebenyű vagy kerek), jellemző a thrombocyta anisocytosis. A chronicus myelomonocytás leukaemiában kóros monocyták láthatók.
A csontvelő normo- vagy hypercellularis, a vörösvértest képzésre jellemző a megaloblastokhoz hasonló magvas elemek, többmagvú vagy lóhere alakú magvú sejtek jelenléte (dyserythropoesis). Ugyancsak a megaloblastos anaemiákban észleltekre emlékeztetenek a myeloid sor rendellenességei: óriás promyelocyták, metamyelocyták és pálcikamagvú sejtek, hypersegmentált granulocyták.
A sejtek granulációja csökkent vagy hiányzik. A megakaryocyta sorban is vannak morfológiai eltérések, a legjellemzőbb az igen kis sejtek (micromegakaryocyták) jelenléte.
Az említett kóros sejtalakok - melyek a malignus clont képviselik - mellett hosszú időn át megmaradnak, és fokozatosan szorulnak háttérbe a normális sejtpopulatio képviselői.